Chirurgie plastique et esthétique: Anatomie

 

En chirurgie plastique, une connaissance précise de l’anatomie des nerfs pectoraux est nécessaire lors de la réalisation d’une mastectomie/curage axillaire et lors de la mise en place de prothèse mammaire par voie axillaire pour éviter leur section iatrogène.

Nous avons vu que sur les trois branches qui innervent le muscle grand pectoral, seules deux branches (la branche inférieure et la branche moyenne) étaient susceptibles d’être sectionnées lors d’un abord axillaire, ce qui exclut de créer une dénervation totale du muscle grand pectoral lors de réalisation de ces deux interventions.

Cependant il reste possible de sectionner soit la branche inférieure soit la branche inférieure et la branche moyenne des nerfs pectoraux lors d’un abord axillaire.

A.Section isolée de la branche inférieure

Les sections de la branche inférieure des nerfs pectoraux sont fréquentes lors d’un abord axillaire du fait de sa situation anatomique mais sa section entraîne peu de séquelles. En effet, les auteurs qui ont étudié les conséquences d’une section de la branche inférieure des nerfs pectoraux ont rapporté comme séquelle une légère diminution de la force du muscle grand pectoral mais pas de diminution de la masse musculaire du muscle grand pectoral ou de diminution des amplitudes articulaires de l’épaule en flexion ou abduction.

Le peu de conséquences fonctionnelles après la section de la branche inférieure des nerfs pectoraux incite Hoffman et Elliot a recommander sa section volontaire pour diminuer les contractions de la partie inférieure du muscle grand pectoral dans le but de faciliter le positionnement des prothèses mammaires en post opératoire.

B.Section des branches inférieure et moyenne

En pratique quotidienne une lésion des deux branches inférieure et moyenne des nerfs pectoraux n’est pas un problème courant.
Cependant ce problème mérite d’être considéré car la branche moyenne des nerfs pectoraux chemine à la face profonde du muscle grand pectoral à proximité des branches pectorale des artère et veine thoraco-acromiales et une lésion de ces vaisseaux va entraîner une ligature ou une électrocoagulation qui peut léser la branche moyenne des nerfs pectoraux.

La section seule de la branche inférieure des nerfs pectoraux ne donne pratiquement pas de séquelles mais en cas de section de la branche inférieure et de la branche moyenne les séquelles sont beaucoup plus importantes.
En effet, Moosman a rapporté en 1980 les séquelles des mastectomies radicales selon Patey après résection du muscle petit pectoral, il y décrit une atrophie, une fibrose et un raccourcissement du tiers inférieur du muscle grand pectoral, une limitation des amplitudes articulaires de l’épaule et un changement cosmétique au niveau du sillon sous mammaire.

De plus Merson et al. en 1992 a décrit une diminution de la masse du muscle grand pectoral de 54% en cas résection du muscle petit pectoral dans les mastectomies radicales contre une diminution de 6% de la masse du muscle grand pectoral en cas de mastectomies avec préservation du muscle petit pectoral[33].

Les séquelles décrites par ces deux auteurs après résection du muscle petit pectoral ne peuvent pas être dues à la seule section de la branche inférieure des nerfs pectoraux du fait de l’innervation multiple du muscle grand pectoral et des séquelles minimes après la section seule de la branche inférieure rapportés par différents auteurs.

Comme Scevola et al. nous pensons que les séquelles importantes rapportées par ces deux auteurs ont été provoquées par section la branche inférieure et la branche moyenne des nerfs pectoraux lors de la résection du muscle petit pectoral.

C.Voie d’abord des prothèses mammaires par voie axillaire

Nos résultats confirment le point de vue de Tebbets qui préconise de n’effectuer une dissection profonde au niveau axillaire qu’au dessus d’une ligne située 1 cm en arrière et parallèle au bord latéral du muscle grand pectoral. Une dissection en avant de cette ligne pour atteindre le muscle grand pectoral et créer une loge prothétique permet d’éviter les structures nobles de la face interne du creux axillaire .

Anatomie descriptive des nerfs pectoraux

A.Origine spinale des nerfs pectoraux

L’un des principaux points de discussion est l’origine spinale des nerfs pectoraux. Pour Moore et Dalley la racine C6 était la racine qui donnait la principale innervation des nerfs pectoraux[3]. A l’inverse pour Lee, la racine C7 donnait des fibres nerveuses à toutes les branches des nerfs pectoraux et participait majoritairement à l’innervation des nerfs pectoraux[32]. Pour cet auteur, la branche supérieure était composée de fibres nerveuses provenant de C5-C6-C7, la branche moyenne était composée uniquement de fibres nerveuses provenant de C7 et la branche inférieure était composée de fibres nerveuses provenant de C8-T1 et C7 par l’anse des pectoraux.

Nos résultats sont en concordance avec les conclusions de Lee. Conformément à ces résultats, la branche moyenne des nerfs pectoraux peut-être utilisée comme nerf donneur dans les paralysies du plexus brachial C5-C6 et la branche inférieure des nerfs pectoraux peut-être utilisée comme nerf donneur dans les paralysies du plexus brachial C5-C6-C7. Cependant la branche supérieure ne peut pas être utilisée comme nerf donneur dans les atteintes hautes du plexus brachial.

B.Origine tronculaire et trajets des nerfs pectoraux

Dans notre étude nous avons retrouvé trois branches constantes des nerfs pectoraux ayant trois origines distinctes dans 3⁄4 des cas et deux origines distinctes dans 1⁄4 des cas. Nos résultats vont à l’encontre de la description classique des nerfs pectoraux, en effet dans la nomenclature anatomique internationale il existe seulement deux nerfs pectoraux, le nerf pectoral latéral et le nerf pectoral médial. Dans la nomenclature anatomique internationale, le nerf pectoral latéral porte son nom à cause de son origine latérale au niveau du plexus brachial et le nerf pectoral médial porte son nom à cause de son origine médiale au niveau du plexus brachial. Cette dénomination prête à confusion, car le nerf pectoral latéral a un trajet médial sur la paroi thoracique et le nerf pectoral médial à un trajet latéral sur la paroi thoracique. De ce fait, certains chirurgiens dénomment les nerfs pectoraux en fonction de leurs origines et d’autres en fonction de leurs trajets.

Nos résultats confirment les conclusions d’Aszmann et al. sur le fait qu’il existe bien 3 branches des nerfs pectoraux[2-6] que nous avons nommé branche supérieure, moyenne et inférieure dans un souci de clarification. Par contre, nous avons retrouvé une variabilité importante de l’origine tronculaire des branches supérieures et moyenne des nerfs pectoraux ce qui est en discordance avec les résultats d’Aszmann