Etude sur la chirurgie de Reconstruction faciale publié dans les annales de chirurgie plastique par le docteur Sylvain David

Introduction

Les lambeaux libres sont devenus une méthode incontournable de reconstruction des pertes de substance étendues de la région cervicofaciale, en particulier après chirurgie carcinologique. Il s’agit d’une méthode fiable puisque les taux de succès rapportés dans la littérature varient de 90 à plus de 95 % [1—8]. Cependant, il existe toujours un faible risque de nécrose du lambeau et cette situation pose de nombreux problèmes de prise en charge [9]. Si plusieurs études ont tenté de déterminer les causes d’échecs par nécrose des lambeaux libres [7,10—13], en particulier dans la région cervicofaciale, peu d’auteurs se sont intéressés à l’étude de la conduite à tenir en situation d’échec de la réparation [14—16]. Les buts de cet article sont de rechercher les facteurs favorisants et d’analyser les méthodes de prise en charge des échecs par nécrose de la chirurgie reconstructrice cervicofaciale par lambeaux libres et de proposer une conduite à tenir pratique.

Matériel et Méthode

Tous les patients ayant bénéficié d’une chirurgie reconstruc- trice cervicofaciale par lambeau libre entre 2000 et 2007 au sein de notre institution ont été inclus dans cette étude rétrospective. L’analyse des dossiers médicaux informatisés a permis de recueillir les données suivantes : caractéristi- ques cliniques des patients, pathologie initiale, type d’exérèse carcinologique, type de reconstruction, succès ou échec de la reconstruction microchirurgicale (nécrose complète du lambeau), survenue d’une complication locale ou générale, prise en charge des échecs de la réparation.

Résultats

Au total, 312 patients ont été inclus dans cette étude, parmi lesquels nous avons relevé 22 cas d’échec (7 %) de la répara- tion par lambeaux libres. Les caractéristiques cliniques de ces patients sont présentées dans le Tableau 1. Les antécé- dents et la prise en charge thérapeutique de ces patients sont détaillés dans le Tableau 2.

Les reconstructions par lambeau libre fasciocutané ont fait appel à 215 lambeaux antébrachiaux radiaux (dits lam- beaux chinois) et deux lambeaux de face antérolatérale de cuisse, parmi lesquels sont survenus dix échecs concernant uniquement des lambeaux antébrachiaux radiaux.

Les réparations mandibulaires ou maxillaires par lambeau libre osseux ont été réalisées à l’aide de 72 lambeaux de fibula et de 12 lambeaux scapulaires, parmi lesquels nous avons relevé huit échecs (lambeaux de fibula uniquement).

Les reconstructions ayant fait appel à deux lambeaux libres ont été accomplies dans dix cas à l’aide d’un lambeau de fibula associé à un lambeau antébrachial (trois échecs ; un échec du lambeau antébrachial ; un échec du lambeau de fibula ; un échec double du lambeau antébrachial et du lambeau de fibula) et dans un cas au moyen d’un lambeau de fibula combiné à lambeau de face antérolatérale de cuisse (un échec du lambeau de fibula).

En analyse univariée, la chirurgie en contexte de récidive carcinologique (reprise chez un patient déjà opéré et/ou irradié ; p = 0,02), les antécédents de chirurgie carcinolo- gique cervicofaciale ( p = 0,02) et la réparation des pertes de substances pharyngées après pharyngolaryngectomies tota- les circulaires ( p = 0,008) ont été identifiés comme facteurs favorisant l’échec de la reconstruction par lambeau libre. L’influence des différents paramètres étudiés sur le taux d’échec de la réparation par lambeau libre est présentée dans le Tableau 3.

Les échecs de la reconstruction par lambeau libre ont conduit à une reprise chirurgicale qui, lorsqu’elle était suffisamment précoce, a permis de déterminer le type de thrombose à l’origine de l’échec du lambeau. Il s’agissait d’une thrombose artérielle dans dix cas et d’une thrombose veineuse dans 11 cas. Pour le dernier patient, la reprise chirurgicale a été trop tardive pour identifier l’origine ini- tiale de la thrombose.

En dehors des facteurs d’échec du lambeau libre analysés plus haut, d’autres facteurs pouvant également favoriser la survenue d’un échec ont été mis en évidence en per- ou postopératoire pour 12 patients et sont listés dans le Tableau 4.

La réparation secondaire a fait initialement appel à huit lambeaux libres (sept lambeaux antébrachiaux et un lam- beau de fibula) et neuf lambeaux musculocutanés pédiculés de grand pectoral. Pour une patiente ayant subi une maxi- llectomie supérieure avec échec du lambeau antébrachial, la perte de substance a été initialement tapissée à l’aide d’un lambeau de boule de Bichat, puis la communication bucco- sinusienne résiduelle a été secondairement obturée à l’aide d’une prothèse maxillopalatine. Pour quatre patients ayant subi une pelvi-mandibulectomie interruptrice avec échec du lambeau de fibula (chirurgie de type 2), la perte de substance muqueuse qui était limitée a pu être refermée directement par simple rapprochement. Une réparation osseuse mandi- bulaire a pu être proposée de façon différée (délai moyen de huit mois) à quatre patients, soit à l’aide d’un lambeau de fibula (trois cas), soit à l’aide d’un lambeau scapulaire (un cas). Au total, après échec du premier lambeau, un nouveau lambeau libre a pu être réalisé chez 12 patients, soit de façon immédiate (huit cas), soit de façon différée (quatre cas). Parmi ces lambeaux, un seul échec a été constaté (taux de succès de 92 %). Il s’agissait d’un patient ayant subi l’exérèse d’un carcinome spinocellulaire étendu du scalp avec échec d’un lambeau antébrachial. La cicatrisation dirigée, suivie d’une greffe de peau a permis une évolution favorable de la perte de substance en trois mois environ.

Le Tableau 4 résume les caractéristiques principales et la prise en charge des 22 patients concernés par l’échec de la réparation initiale par lambeau libre.

Discussion

Dans cette série, la reprise en situation de récidive carcino- logique a été associée à un risque plus élevé d’échec du lambeau, ce qui a également été rapporté par plusieurs auteurs [13,17]. Cela s’explique par les antécédents théra- peutiques dans la région cervicofaciale, qui rendent la

chirurgie de rattrapage souvent longue et difficile, et qui s’accompagnent fréquemment d’une raréfaction des vaisseaux receveurs disponibles pour permettre les anastomoses d’un lambeau libre. Dans notre étude, ce sont d’avantage les antécédents de chirurgie carcinologique cervicofaciale que ceux de radiothérapie qui semblent compromettre les chan- ces de succès du lambeau.

La reconstruction des pharyngo-laryngectomies circulaires par lambeau libre antébrachial a été corrélée à un risque élevé d’échec du lambeau. Cela peut s’expliquer par les difficultés de surveillance postopératoire du lambeau qui n’est le plus souvent pas accessible à un examen direct sans anesthésie générale. Bien que non utilisé dans notre unité, la microdialyse est une technique de surveillance intéressante qui permettrait une simplification de la surveillance des lambeaux enfouis [18]. De plus, la tubulisation du lambeau pourrait engendrer des contraintes mécaniques compromet- tant parfois sa bonne vascularisation.

Les reconstructions osseuses mandibulaires sont égale- ment classiquement associées à un taux d’échec du lam- beau plus important que les réparations n’intéressant que les tissus mous de la face et du cou (muqueuse, muscle et/ ou peau) [17,19]. Dans notre série, cette corrélation est à la limite de la significativité sur le plan statistique. Plu- sieurs éléments peuvent expliquer les difficultés de la reconstruction mandibulaire. Les lambeaux libres osseux supportent en général moins bien l’ischémie que les lam- beaux fasciocutanés. Des ostéotomies sont souvent néces- saires au galbage et au façonnage du lambeau, afin de reproduire les contours mandibulaires, ce qui peut parfois entraîner des zones de compression ou de blessure du pédicule vasculaire.

D’autres facteurs ont été également décrits dans la lit- térature comme susceptibles d’influencer le succès des lambeaux libres [10,11,13,17,20]. Parmi les plus fréquem- ment rapportés, on peut citer des comorbidités importantes, une dénutrition, la poursuite d’un tabagisme. D’autres fac- teurs qui sont non patient dépendant ont été décrits, une durée opératoire élevée (supérieure à 11 heures) et l’utilisa- tion d’une greffe veineuse d’interposition (pédicule trop court pour s’anastomoser directement aux vaisseaux rece- veurs cervicaux) [10,13,21]. Tout cela encourage à une sélection minutieuse des patients candidats à une réparation par lambeau libre. Sur ce plan, il est intéressant de rappeler, comme cela a été établi par d’autres auteurs, que les lambeaux libres demeurent une technique fiable chez les patients âgés [17,20,22].

Comme nous l’avons montré dans cette série, certaines conditions vont en peropératoire favoriser l’échec du lam- beau. C’est le cas, par exemple, des lésions d’athérosclérose dont l’impact sur la réalisation des micro-anastomoses vas- culaires n’est pas toujours facile à prédire en préopératoire. En effet, des lésions athéromateuses apparaissant modérées sur les examens préopératoires (écho-doppler, angio- scanner. . .) peuvent chez certains patients être particuliè- rement gênantes lors de la revascularisation du lambeau (plaques instables et friables, quatre patients dans notre étude) [23]. Par ailleurs, nous avons constaté en peropéra- toire, chez un patient dans notre série, un spasme au niveau des vaisseaux receveurs cervicaux (spasme complet et incoercible de l’artère carotide externe quelques secondes après sa section) empêchant une revascularisation efficace du lambeau. Ces spasmes artériels sont en réalité rarement spontanés. En effet, en règle générale, un spasme au niveau des vaisseaux receveurs traduit un obstacle en aval dans le pédicule vasculaire du lambeau (coudure, compression, caillot. . .) qu’il convient de rechercher minutieusement.

Comme cela est habituellement rapporté dans la littérature, les thromboses veineuses au niveau des micro- anastomoses vasculaires sont, quant à elles, souvent liées à des complications postopératoires, telles que des hémato- mes ou des abcès (trois patients dans notre étude) [23]. Une thrombose de la veine jugulaire interne peut entraîner un échec du lambeau si l’anastomose veineuse a été réalisée sur cette veine ou sur un de ses affluents, comme cela a été le cas pour deux de nos patients. Cette complication est favorisée par les antécédents de curage cervical et d’irra- diation, de même que par la mise en tension de cette veine pour la réalisation des anastomoses (pédicule trop court) [24,25]. Si un nouveau lambeau libre est réalisé, les micro- anastomoses vasculaires doivent être accomplies du côté controlatéral ou avec la veine jugulaire externe, ce qui n’est pas toujours possible.

L’échec d’un lambeau libre place l’équipe médicale qui prend en charge le patient dans une situation délicate. L’annonce de l’échec de la reconstruction au patient et à sa famille est un moment particulièrement difficile. La relation de confiance qui s’était établie peut en être per- turbée alors qu’elle est indispensable à la suite de la prise en charge. Sur un plan pratique, la principale question est celle du choix d’une méthode de reconstruction secondaire. Ce choix dépend, d’une part, des conditions locales et générales du patient, qui peuvent contre-indiquer telle ou telle méthode de reconstruction et, d’autre part, du bénéfice attendu sur le plan fonctionnel et cosmétique de l’utilisation d’un lambeau libre par rapport à une méthode alternative de reconstruction. L’information du patient reste bien sûr indis- pensable afin qu’il puisse participer de manière active au choix de la réparation secondaire.

Les conditions locales dans la région cervicofaciale peu- vent ne pas être favorables pour la réalisation d’un nouveau lambeau libre. En effet, l’échec du premier lambeau peut être lié à la raréfaction ou au mauvais état des vaisseaux receveurs chez des patients en récidive carcinologique. Chez ces patients, la raréfaction des vaisseaux receveurs a pu être provoqué lors de la réalisation d’un curage cervical radical qui a nécessité la ligature de la veine jugulaire interne ou des branches de l’artère carotide externe. De même, des antécédents d’irradiation ont pu provoquer une thrombose de la veine jugulaire interne ou dégrader la qualité des branches de l’artère carotide externe. De plus, l’état des tissus cervicaux a pu se dégrader depuis l’intervention initiale, du fait même de la nécrose du lambeau, souvent responsable de fistule salivaire et d’infection locale. Ainsi, les trois patients de notre série pour lesquels l’athérosclé- rose au niveau des vaisseaux donneurs ou receveurs avait compromis le succès du lambeau ont bénéficié d’une recon- struction par lambeau musculocutané de grand pectoral. Pour l’un d’entre eux, les lésions athéromateuses siégeant d’avantage sur les vaisseaux péroniers que cervicaux, une réparation osseuse différée par un lambeau scapulaire, dont le pédicule vasculaire est habituellement indemne de lésions d’athérosclérose, a pu être réalisée [26].

L’état général du patient a pu se détériorer en postopéra- toire, en raison de complications, en particulier cardiovascu- laires ou respiratoires, qui sont fréquentes après chirurgie carcinologique cervicofaciale, ou d’un état septique, lui- même souvent favorisé par la nécrose du premier lambeau. L’évaluation de l’état général du patient, en étroite collabo- ration avec l’équipe anesthésique, est un élément majeur à prendre en compte dans le choix de la nouvelle méthode de reconstruction. Il est également possible qu’un facteur compromettant le succès d’un lambeau libre soit mis en évidence en postopératoire. Ainsi, un patient dans cette série a présenté un échec d’un lambeau de fibula, avec mise en évidence en peropératoire d’une hypercoagulabilité,ultérieurement confirmée par la découverte d’un déficit en protéine S (déficit qui ne peut être dépisté par le simple dosage du TP et du TCA). Ce patient n’a donc pas bénéficié de reconstruction mandibulaire secondaire.

Le bénéfice apporté par l’utilisation d’un lambeau libre par rapport à une méthode alternative de reconstruction est également un point clé à prendre en considération dans le choix de la réparation secondaire. En effet, certaines pertes de substances ne peuvent être réparées efficacement sans l’utilisation d’un lambeau libre. C’est le cas des amputations complètes du voile, des pharyngolaryngectomies circulaires ou encore des exérèses de la symphyse mandibulaire [27]. Les pertes de substance intéressant la totalité du voile du palais sont réparées au mieux à l’aide d’un lambeau fascio- cutané antébrachial plicaturé pour réparer les faces ventrale et dorsale du voile et éviter les reflux bucconasaux et le nasonnement. L’utilisation d’un lambeau musculocutané pédiculé dans cette situation ne permet pas d’obtenir des résultats fonctionnels satisfaisants. Il en est de même du rétablissement de la continuité digestive après pharyngola- ryngectomie circulaire, où l’utilisation d’un lambeau mus- culocutané pédiculé de grand pectoral ou de grand dorsal s’accompagne d’un taux élevé de sténose [14,27]. Ainsi, dans notre étude, les quatre patients ayant subi un échec de lambeau antébrachial après ce type d’exérèse ont tous bénéficié d’un nouveau lambeau libre. En dehors du lambeau antébrachial, celui de face antérolatérale de cuisse chez les sujets minces ou les lambeaux viscéraux, tels que celui de jéjunum, constituent des techniques alternatives offrant également des résultats fonctionnels satisfaisants. Les amputations de la symphyse mandibulaire constituent égale- ment une indication quasi-impérative de reconstruction par lambeau libre. En effet, ces pertes de substances sont responsables de séquelles esthétiques et fonctionnelles majeures en l’absence de réparation osseuse [27]. Cette réparation ne peut être effectuée de façon fiable qu’à l’aide de lambeaux libres osseux, comme ceux de fibula ou de scapula. En revanche, les pertes de substances mandibulai- res latérales et postérieures sont responsables de séquelles moins marquées et leur reconstruction se discute au cas par cas. En cas d’échec d’un lambeau libre osseux, l’utilisation immédiate d’un nouveau lambeau libre est souvent difficile à proposer. Une des stratégies souvent adoptée est de fermer l’orostome, à l’aide par exemple, d’un lambeau musculocu- tané de grand pectoral, puis de proposer une reconstruction mandibulaire différée. Cette attitude présente certains avantages. Les suites opératoires initiales sont généralement plus rapides et ne retardent pas une éventuelle radiothérapie postopératoire. La qualité de l’exérèse tumorale sur le plan histologique, en particulier au niveau des tranches de section osseuses, peut être contrôlée avant la reconstruction. Les conditions opératoires sont de plus améliorées par l’absence d’ouverture large de la cavité buccopharyngée et par un patient dont l’état local et général n’est pas perturbé par les complications de l’intervention initiale.

Il existe à l’inverse des situations où l’apport d’un lambeau libre par rapport aux autres méthodes de reconstruc- tion semble plus modéré. C’est le cas par exemple des pertes de substances oropharyngées latérales n’intéressant pas plus d’un hémi-voile, pour lesquelles un lambeau musculocutané de grand pectoral offre des résultats fonctionnels accepta- bles. Il convient donc de bien analyser le rapport bénéfice risque dans le choix de la méthode de reconstruction secondaire. Le dialogue avec le patient reste fondamental afin qu’il puisse participer de façon active à ce choix.

Conclusion

La prise en charge des échecs de la reconstruction par lambeau libre nécessite une analyse minutieuse de leurs causes potentielles. Le choix de la méthode de reconstruc- tion secondaire dépend du caractère corrigible ou non des facteurs ayant conduit à l’échec du premier lambeau. Il doit également prendre en compte les conditions locales dans la région cervicofaciale et l’évolution de l’état général du patient, de même que le bénéfice attendu de l’utilisation d’un lambeau libre par rapport à une technique alternative de reconstruction. Dans certains cas sélectionnés, un nou- veau lambeau libre peut ainsi être réalisé avec un taux de succès satisfaisant.