\n
L\u2019\u00e9chec d\u2019un lambeau libre place l\u2019\u00e9quipe m\u00e9dicale qui prend en charge le patient dans une situation d\u00e9licate. L\u2019annonce de l\u2019\u00e9chec de la reconstruction au patient et \u00e0 sa famille est un moment particuli\u00e8rement difficile. La relation de confiance qui s\u2019\u00e9tait \u00e9tablie peut en \u00eatre per- turb\u00e9e alors qu\u2019elle est indispensable \u00e0 la suite de la prise en charge. Sur un plan pratique, la principale question est celle du choix d\u2019une m\u00e9thode de reconstruction secondaire. Ce choix d\u00e9pend, d\u2019une part, des conditions locales et g\u00e9n\u00e9rales du patient, qui peuvent contre-indiquer telle ou telle m\u00e9thode de reconstruction et, d\u2019autre part, du b\u00e9n\u00e9fice attendu sur le plan fonctionnel et cosm\u00e9tique de l\u2019utilisation d\u2019un lambeau libre par rapport \u00e0 une m\u00e9thode alternative de reconstruction. L\u2019information du patient reste bien s\u00fbr indis- pensable afin qu\u2019il puisse participer de mani\u00e8re active au choix de la r\u00e9paration secondaire.<\/p>\n
Les conditions locales dans la r\u00e9gion cervicofaciale peu- vent ne pas \u00eatre favorables pour la r\u00e9alisation d\u2019un nouveau lambeau libre. En effet, l\u2019\u00e9chec du premier lambeau peut \u00eatre li\u00e9 \u00e0 la rar\u00e9faction ou au mauvais \u00e9tat des vaisseaux receveurs chez des patients en r\u00e9cidive carcinologique. Chez ces patients, la rar\u00e9faction des vaisseaux receveurs a pu \u00eatre provoqu\u00e9 lors de la r\u00e9alisation d\u2019un curage cervical radical qui a n\u00e9cessit\u00e9 la ligature de la veine jugulaire interne ou des branches de l\u2019art\u00e8re carotide externe. De m\u00eame, des ant\u00e9c\u00e9dents d\u2019irradiation ont pu provoquer une thrombose de la veine jugulaire interne ou d\u00e9grader la qualit\u00e9 des branches de l\u2019art\u00e8re carotide externe. De plus, l\u2019\u00e9tat des tissus cervicaux a pu se d\u00e9grader depuis l\u2019intervention initiale, du fait m\u00eame de la n\u00e9crose du lambeau, souvent responsable de fistule salivaire et d\u2019infection locale. Ainsi, les trois patients de notre s\u00e9rie pour lesquels l\u2019ath\u00e9roscl\u00e9- rose au niveau des vaisseaux donneurs ou receveurs avait compromis le succ\u00e8s du lambeau ont b\u00e9n\u00e9fici\u00e9 d\u2019une recon- struction par lambeau musculocutan\u00e9 de grand pectoral. Pour l\u2019un d\u2019entre eux, les l\u00e9sions ath\u00e9romateuses si\u00e9geant d\u2019avantage sur les vaisseaux p\u00e9roniers que cervicaux, une r\u00e9paration osseuse diff\u00e9r\u00e9e par un lambeau scapulaire, dont le p\u00e9dicule vasculaire est habituellement indemne de l\u00e9sions d\u2019ath\u00e9roscl\u00e9rose, a pu \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e [26].<\/p>\n
L\u2019\u00e9tat g\u00e9n\u00e9ral du patient a pu se d\u00e9t\u00e9riorer en postop\u00e9ra- toire, en raison de complications, en particulier cardiovascu- laires ou respiratoires, qui sont fr\u00e9quentes apr\u00e8s chirurgie carcinologique cervicofaciale, ou d\u2019un \u00e9tat septique, lui- m\u00eame souvent favoris\u00e9 par la n\u00e9crose du premier lambeau. L\u2019\u00e9valuation de l\u2019\u00e9tat g\u00e9n\u00e9ral du patient, en \u00e9troite collabo- ration avec l\u2019\u00e9quipe anesth\u00e9sique, est un \u00e9l\u00e9ment majeur \u00e0 prendre en compte dans le choix de la nouvelle m\u00e9thode de reconstruction. Il est \u00e9galement possible qu\u2019un facteur compromettant le succ\u00e8s d\u2019un lambeau libre soit mis en \u00e9vidence en postop\u00e9ratoire. Ainsi, un patient dans cette s\u00e9rie a pr\u00e9sent\u00e9 un \u00e9chec d\u2019un lambeau de fibula, avec mise en \u00e9vidence en perop\u00e9ratoire d\u2019une hypercoagulabilit\u00e9,ult\u00e9rieurement confirm\u00e9e par la d\u00e9couverte d\u2019un d\u00e9ficit en prot\u00e9ine S (d\u00e9ficit qui ne peut \u00eatre d\u00e9pist\u00e9 par le simple dosage du TP et du TCA). Ce patient n\u2019a donc pas b\u00e9n\u00e9fici\u00e9 de reconstruction mandibulaire secondaire.<\/p>\n<\/div>\n
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Le b\u00e9n\u00e9fice apport\u00e9 par l\u2019utilisation d\u2019un lambeau libre par rapport \u00e0 une m\u00e9thode alternative de reconstruction est \u00e9galement un point cl\u00e9 \u00e0 prendre en consid\u00e9ration dans le choix de la r\u00e9paration secondaire. En effet, certaines pertes de substances ne peuvent \u00eatre r\u00e9par\u00e9es efficacement sans l\u2019utilisation d\u2019un lambeau libre. C\u2019est le cas des amputations compl\u00e8tes du voile, des pharyngolaryngectomies circulaires ou encore des ex\u00e9r\u00e8ses de la symphyse mandibulaire [27]. Les pertes de substance int\u00e9ressant la totalit\u00e9 du voile du palais sont r\u00e9par\u00e9es au mieux \u00e0 l\u2019aide d\u2019un lambeau fascio- cutan\u00e9 ant\u00e9brachial plicatur\u00e9 pour r\u00e9parer les faces ventrale et dorsale du voile et \u00e9viter les reflux bucconasaux et le nasonnement. L\u2019utilisation d\u2019un lambeau musculocutan\u00e9 p\u00e9dicul\u00e9 dans cette situation ne permet pas d\u2019obtenir des r\u00e9sultats fonctionnels satisfaisants. Il en est de m\u00eame du r\u00e9tablissement de la continuit\u00e9 digestive apr\u00e8s pharyngola- ryngectomie circulaire, o\u00f9 l\u2019utilisation d\u2019un lambeau mus- culocutan\u00e9 p\u00e9dicul\u00e9 de grand pectoral ou de grand dorsal s\u2019accompagne d\u2019un taux \u00e9lev\u00e9 de st\u00e9nose [14,27]. Ainsi, dans notre \u00e9tude, les quatre patients ayant subi un \u00e9chec de lambeau ant\u00e9brachial apr\u00e8s ce type d\u2019ex\u00e9r\u00e8se ont tous b\u00e9n\u00e9fici\u00e9 d\u2019un nouveau lambeau libre. En dehors du lambeau ant\u00e9brachial, celui de face ant\u00e9rolat\u00e9rale de cuisse chez les sujets minces ou les lambeaux visc\u00e9raux, tels que celui de j\u00e9junum, constituent des techniques alternatives offrant \u00e9galement des r\u00e9sultats fonctionnels satisfaisants. Les amputations de la symphyse mandibulaire constituent \u00e9gale- ment une indication quasi-imp\u00e9rative de reconstruction par lambeau libre. En effet, ces pertes de substances sont responsables de s\u00e9quelles esth\u00e9tiques et fonctionnelles majeures en l\u2019absence de r\u00e9paration osseuse [27]. Cette r\u00e9paration ne peut \u00eatre effectu\u00e9e de fa\u00e7on fiable qu\u2019\u00e0 l\u2019aide de lambeaux libres osseux, comme ceux de fibula ou de scapula. En revanche, les pertes de substances mandibulai- res lat\u00e9rales et post\u00e9rieures sont responsables de s\u00e9quelles moins marqu\u00e9es et leur reconstruction se discute au cas par cas. En cas d\u2019\u00e9chec d\u2019un lambeau libre osseux, l\u2019utilisation imm\u00e9diate d\u2019un nouveau lambeau libre est souvent difficile \u00e0 proposer. Une des strat\u00e9gies souvent adopt\u00e9e est de fermer l\u2019orostome, \u00e0 l\u2019aide par exemple, d\u2019un lambeau musculocu- tan\u00e9 de grand pectoral, puis de proposer une reconstruction mandibulaire diff\u00e9r\u00e9e. Cette attitude pr\u00e9sente certains avantages. Les suites op\u00e9ratoires initiales sont g\u00e9n\u00e9ralement plus rapides et ne retardent pas une \u00e9ventuelle radioth\u00e9rapie postop\u00e9ratoire. La qualit\u00e9 de l\u2019ex\u00e9r\u00e8se tumorale sur le plan histologique, en particulier au niveau des tranches de section osseuses, peut \u00eatre contr\u00f4l\u00e9e avant la reconstruction. Les conditions op\u00e9ratoires sont de plus am\u00e9lior\u00e9es par l\u2019absence d\u2019ouverture large de la cavit\u00e9 buccopharyng\u00e9e et par un patient dont l\u2019\u00e9tat local et g\u00e9n\u00e9ral n\u2019est pas perturb\u00e9 par les complications de l\u2019intervention initiale.<\/p>\n
Il existe \u00e0 l\u2019inverse des situations o\u00f9 l\u2019apport d\u2019un lambeau libre par rapport aux autres m\u00e9thodes de reconstruc- tion semble plus mod\u00e9r\u00e9. C\u2019est le cas par exemple des pertes de substances oropharyng\u00e9es lat\u00e9rales n\u2019int\u00e9ressant pas plus d\u2019un h\u00e9mi-voile, pour lesquelles un lambeau musculocutan\u00e9 de grand pectoral offre des r\u00e9sultats fonctionnels accepta- bles. Il convient donc de bien analyser le rapport b\u00e9n\u00e9fice risque dans le choix de la m\u00e9thode de reconstruction secondaire. Le dialogue avec le patient reste fondamental afin qu\u2019il puisse participer de fa\u00e7on active \u00e0 ce choix.<\/p>\n
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Conclusion<\/h3>\n
La prise en charge des \u00e9checs de la reconstruction par lambeau libre n\u00e9cessite une analyse minutieuse de leurs causes potentielles. Le choix de la m\u00e9thode de reconstruc- tion secondaire d\u00e9pend du caract\u00e8re corrigible ou non des facteurs ayant conduit \u00e0 l\u2019\u00e9chec du premier lambeau. Il doit \u00e9galement prendre en compte les conditions locales dans la r\u00e9gion cervicofaciale et l\u2019\u00e9volution de l\u2019\u00e9tat g\u00e9n\u00e9ral du patient, de m\u00eame que le b\u00e9n\u00e9fice attendu de l\u2019utilisation d\u2019un lambeau libre par rapport \u00e0 une technique alternative de reconstruction. Dans certains cas s\u00e9lectionn\u00e9s, un nou- veau lambeau libre peut ainsi \u00eatre r\u00e9alis\u00e9 avec un taux de succ\u00e8s satisfaisant.<\/p>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
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