L’anatomie des nerfs pectoraux en chirurgie plastique

implant mammaireUne connaissance parfaite de l’anatomie demeure l’un des éléments essentiels de l’apprentissage de la chirurgie. Les avancées en chirurgie générale et particulièrement en chirurgie plastique et de la main ont souvent été précédées par un approfondissement des connaissances anatomiques. L’objectif de notre étude est d’apporter de nouvelles données sur les origines, les trajets et les rapports des nerfs pectoraux avec leur environnement. En chirurgie plastique, une connaissance précise de l’anatomie des nerfs pectoraux est nécessaire lors de la réalisation d’une mastectomie/curage axillaire et lors de la mise en place de prothèses mammaires par voie axillaire. Les précisions anatomiques apportées par notre étude ont pour objectif de limiter les complications de ces deux interventions.

Les objectifs de cette étude sont multiples :

– Clarifier et apporter des données précises sur l’anatomie des nerfs pectoraux.

– Apporter des données nécessaires sur l’anatomie des nerfs pectoraux pour éviter leurs section iatrogène lors de la réalisation de mastectomies/ curage axillaires et lors de la réalisation d’augmentations mammaires par voie axillaire.

A.Origine des nerfs pectoraux

L’origine et les connexions de ces trois branches étaient relativement variables, notamment en ce qui concerne la branche supérieure et de la branche moyenne. Dans le but de clarifier les résultats retrouvés lors de nos dissections, nous avons créé une classification basée sur les origines et les connexions des branches supérieures et moyennes.

 

Dans 77% des dissections, la branche supérieure et la branche moyenne naissent séparément au niveau tronculaire (Type A).

Dans le sous-type A1, la branche supérieure naît de la division antérieure du tronc primaire supérieur et la branche moyenne naît de la division antérieure du tronc primaire moyen. Dans un cas, la branche moyenne a reçu en outre une innervation de la division antérieure du tronc inférieur. Ces deux branches étaient connectées par une anse allant de la branche moyenne à la branche supérieure. Ce sous type était présent dans 62% des dissections.

Dans le sous-type A2, la branche supérieure et la branche moyenne naissent du faisceau antéro-latéral et ne sont pas connectées. Ce sous-type était présent dans 15% des cas.

Dans le type B, la branche supérieure et la branche moyenne ont la même origine tronculaire. Cette origine était le faisceau latéral dans une moitié des cas et dans l’autre moitié des cas, l’origine était la division antérieure du tronc moyen. Ce type était présent dans 23% des cas.

L’origine de la branche inférieure des nerfs pectoraux était dans tous les cas la division antérieure du tronc primaire inférieur.

B.Trajet des nerfs pectoraux

1. La branche supérieure

La branche supérieure des nerfs pectoraux naît généralement sous la clavicule latéralement par rapport à l’artère axillaire. Elle a ensuite un trajet direct dans la portion claviculaire du muscle grand pectoral qu’elle innerve habituellement via trois petites branches.

2. La branche moyenne

La branche moyenne des nerfs pectoraux naît juste en dessous de la branche supérieure. Elle suit le trajet de la branche pectorale de l’artère thoraco-acromiale dans le fascia profond du muscle grand pectoral puis entre distalement dans le muscle grand pectoral pour innerver sa partie sterno-costale. La branche moyenne est généralement composée de deux branches (80% des cas). Nous avons retrouvé une anse des pectoraux allant de la branche moyenne à la branche inférieure dans toutes nos dissections.

3. La branche inférieure

La branche inférieure apparaît à la partie médiale de l’artère axillaire près de l’artère thoracique latérale. Après avoir reçu l’anse des pectoraux, elle poursuit son trajet à la partie profonde du muscle petit pectoral et distribue une ou deux branches pour son innervation.

Anatomie des nerfs pectoraux et de leurs environnements dans la région axillaire

Définition : Le creux de l’aisselle, est situé en avant de l’omoplate (scapula), entre la paroi thoracique et le bras, elle a la forme d’une pyramide tronquée, composée de quatre parois, une base et un sommet.
Seules les parois antérieure et interne du creux axillaire seront décrites car ce sont celles qui concernent les nerfs pectoraux.

A. Paroi antérieure

Elle est composée de deux plans musculaires superposés :
Les nerfs pectoraux cheminent entre ces deux plans musculo-aponévrotiques.

1. Muscle grand pectoral (pectoralis major)

Le muscle grand pectoral s’insère en dedans sur les 2/3 médiaux de la clavicule, la face antérieure du sternum, des 2, 3, 4, 5 et 6e cartilages costaux et l’aponévrose du muscle grand droit et du muscle oblique externe.
Lors de l’implantation prothétique rétropectorale, c’est cette insertion musculaire inférieure qu’il faut libérer pour créer la loge prothétique.

2. Plan clavi-pectoro-axillaire :

Le muscle sous clavier (subclavius)
Le muscle petit pectoral (pectoralis minor) est tendu de la coracoïde vers les 3, 4, et 5èmes côtes.
Ces deux muscles sont unis par le fascia clavi-pectoro-axillaire.
Ce fascia s’insère au bord inférieur de la clavicule, forme l’aponévrose de ces deux muscles et se termine à la face profonde du creux axillaire pour constituer le ligament suspenseur de l’aisselle (Gerdy).

3. La loge inter pectorale

Il s’agit d’un espace celluleux clivable entre les deux plans musculo- aponévrotiques dans lequel cheminent la branche pectorale de l’artère thoraco- acromiale, les nerfs pectoraux et un relais lymphatique (ganglion interpectoral de Rotter).

Les nerfs pectoraux

  • La branche supérieure des nerfs pectoraux est peu intéressée dans la voie d’abord sous pectorale du fait de son trajet direct dans la portion claviculaire du muscle grand pectoral. Le risque de lésion de cette branche lors d’une dissection axillaire est improbable.
  • La branche moyenne des nerfs pectoraux suit le trajet de la branche pectorale de l’artère thoraco-acromiale à la face profonde du fascia du muscle grand pectoral. Il existe un risque de lésion de la branche moyenne des pectoraux lors d’une dissection de la loge inter pectorale.
  • La branche inférieure apparaît à la partie médiale de l’artère axillaire près de l’artère thoracique latérale. Elle poursuit son trajet à la partie profonde et latérale du muscle petit pectoral. Dans 65% des dissections, la branche principale qui est la plus large perce le muscle petit pectoral pour atteindre le muscle grand pectoral alors que dans 35% la branche principale passe sous le bord latéral du muscle petit pectoral pour atteindre le muscle grand pectoral. Cette branche présente un risque élevé de lésion lors de la mise en place de prothèses mammaires par voie axillaire ou lors de la réalisation d’une mastectomie/curage axillaire.

 

Le plan superficiel est composé par le muscle grand dentelé (serratus anterior), qui est tendu du bord spinal de l’omoplate aux 8 premières côtes.
Sur la face superficielle du muscle grand dentelé chemine le nerf thoracique long (Charles-Bell) et les vaisseaux thoraciques latéraux. Le nerf du deuxième espace intercostal émerge en arrière du plan de l’artère thoracique latérale et en avant du nerf thoracique long, il traverse horizontalement la région, passe au dessus du pédicule scapulaire inférieur et s’anastomose avec le nerf cutané médial du bras (anastomose de Hirtl) pour innerver la base de l’aisselle et la face interne du bras. Ce rameau peut être lésé lors d’un abord axillaire et être à l’origine d’une hypoesthésie, voire d’une anesthésie complète de la région.

Dans toutes nos dissections la distance entre l’émergence du nerf intercosto- brachial et le bord latéral du muscle grand pectoral était supérieure à 1cm.